Trachealkanülenwahl: eine Fortsetzung
Die Wahl der richtigen Trachealkanüle ist ein entscheidender Faktor für die erfolgreiche Versorgung tracheotomierter Patienten. In unserem ersten Blogbeitrag Trachealkanülenauswahl: Best Practices und Experten-Tipps haben wir uns den Indikationen für eine Tracheotomie, den Materialien und Formen sowie weiteren Merkmalen und Funktionen einer Trachealkanüle gewidmet. In dieser Fortsetzung liegt der Fokus auf der Art der Tracheostomaanlage, welche Konsequenzen sich daraus ergeben sowie dem Cuffdruckmanagement und welchen Einfluss diese Faktoren auf die Wahl der Trachealkanüle haben.
Tracheostomaanlage
Die Indikationen für eine Tracheotomie reichen von der Sicherung der Atmung über den Schutz der unteren Atemwege und wurden im letzten Blogbeitrag genauer beschrieben. Lesen Sie hier mehr dazu.
Eine Tracheotomie ist ein „Luftröhrenschnitt“ und dient zur Schaffung eines künstlichen Atemweges. In der Regel erfolgt diese zwischen zweiter und dritter oder dritter und vierter Trachealspangen.
Chirurgische Tracheotomie
Bei der chirurgischen Tracheotomie wird die Trachea im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs freigelegt und geöffnet sowie eine Trachealspange entfernt. Das Stoma wird häufig mit der Halshaut vernäht, wodurch ein sehr stabiler Stomakanal entsteht. Bei dieser Methode wird die Trachealkanüle unter Direktsicht eingeführt.
Notwendig ist, dass der Eingriff unter Vollnarkose, in einem Operationssaal und in Beisein eines kompletten OP-Teams erfolgen muss. Besonders bei komplexen Atemwegserkrankungen kommt diese Art der Tracheostomaanlage zum Einsatz.
Konsequenzen für das Trachealkanülenmanagement
Chirurgische Tracheostomata sind meist stabil, daher sind Kanülenwechsel oft einfacher und sicherer durchführbar. Es besteht jedoch auch das Risiko, dass das Stoma größer ausfällt, wodurch Luft und Sekret parastomal entweichen können. Dies kann dann auch bei der Verwendung des Sprechventils problematisch werden.
Nach der Dekanülierung ist oftmals ein chirgurgischer Eingriff notwendig, um das Tracheostoma wieder zu verschließen. Eine Probedekanülierung ist hingegen gut möglich. Das Stoma kann vorübergehend abgeklebt werden, um so unter Beobachtung zu testen, ob der Patient wieder ohne eine Trachealkanüle leben kann. Ist dies nicht der Fall, kann eine Rekanülerung meist problemlos und ohne erneute Tracheotomie durchgeführt werden.
Perkutane Dilatationstracheotomie
Bei der perkutanen Dilatationstracheotomie wird die Trachea durch eine Punktinzision geöffnet. Darüber wird anschließend ein Führungsdraht vorgeschoben. Über den Führungsdraht werden ein Vordilatator und ein Dilatator geschoben, um die Halshaut zu dehnen. Das geschaffene Tracheostoma wird so weit gedehnt, bis eine Kanüle eingesetzt werden kann. Um Schäden und Verletzungen zu vermeiden, erfolgt das Vorgehen unter endoskopischer Kontrolle über den noch liegenden Endotrachealtubus. Eine Dilatationstracheotomie muss nicht im OP durchgeführt werden. Kritisch kranke Patienten müssen also nicht erst transportiert werden. Jedoch muss auch bei dieser Methode der Patient sediert und anästhesiologisch überwacht werden. Diese Art der Tracheostomaanlage wird meist gewählt, wenn das Tracheostoma nur temporär angelegt werden soll, zum Beispiel bei vorübergehender Beatmungsnotwendigkeit auf der Intensivstation.
Konsequenzen für das Trachealkanülenmanagement
Bei der Versorgung einer perkutanen Dilatationstracheotomie ist unbedingt zu beachten, dass das Stoma durch die Trachealkanüle offengehalten wird und deshalb schnell kollabieren kann. Kanülenwechsel sind dementsprechend oftmals schwieriger. Durch das enge Anliegen von Kanüle und Tracheostoma ist jedoch in der Regel eine gute Abdichtung möglich und es kann wenig bis keine Luft oder Sekret parastomal entweichen.
Probedekanülierungen sind bei dieser Art des Tracheostomas nicht möglich, da sich das Stoma nach Entfernung der Kanüle meist schnell verschließt. Wollen Sie also einen Patienten mit einem dilatativen Tracheostoma dekanülieren, empfiehlt es sich, hier eher mit einer kleineren Kanüle oder mit einem Platzhalter zu arbeiten.
Cuff und Cuffdruckmanagement
Als Cuff wird der aufblasbare Ballon am unteren Ender der Kanüle bezeichnet. Im geblockten Zustand dichtet er den Raum zwischen der Kanüle und der Trachealwand ab. Eine Trachealkanüle mit Cuff ist zum Beispiel die Tracoe Vario.
Wann wird eine Trachealkanüle mit Cuff benötigt:
- Bei allen neu angelegeten Tracheostomata wird zunächst eine gecuffte Kanüle eingesetzt, etwa nach einer Laryngektomie.
- Bei einer Beatmungsnotwendigkeit: der Cuff hat hier die Aufgabe, keine Luft an der Kanüle vorbei nach oben über die oberen Atemwege entweichen zu lassen.
- Bei massiver Speichelaspiration: Sekret, das über den Kehlkopf in die Trachea eindringt, wird durch Cuff aufgefangen und fließt nicht weiter in die tiefen Atemwege.
Dennoch ist der Cuff ist kein vollständiger Schutz gegen Aspirationen in die tiefen Atemwege. Auch bei korrekter Cuffung kann Speichel, besonders wenn er dünnflüssig ist, in die tiefen Atemwege gelangen.1
Low Pressure High Volume Cuff
Ein Low Pressure High Volume Cuff hat ein großes, vordefiniertes Volumen, welches mit Luft gefüllt werden kann. Im leeren Zustand bildet er Falten.
Leerer Cuff
Gefüllter Cuff
Vorteile
- Der Druck wird über eine große Fläche verteilt.
- Dieser Cuff benötigt insgesamt niedrigen Druck, um effektiv abzudichten.
- Somit wird das Risiko von Schäden an der Trachealschleimhaut reduziert.
Der Druck bei Low Pressure High Volume Cuffs wird mithilfe eines Manometers gemessen. Das Manometer misst dabei den Druck des Cuffs gegen die Trachealschleimhaut. Bei erwachsenen Patienten sollte der Druck zwischen 20 und 30 cmH2
High Pressure Low Volume Cuff
Ein High Pressure Low Volume Cuff besitzt ein deutlich kleineres Volumen und benötigt einen höheren Druck, um eine Abdichtung zu schaffen. Zu erkennen sind sie daran, dass sie im leeren Zustand vollständig am Kanülenrohr anliegen.
Leerer Cuff
Gefüllter Cuff
High Pressure Cuffs werden mit Dehnungsdruck gefüllt. Sie können nicht mit Manometer geblockt werden, da nicht der Druck gegen die Schleimhaut gemessen werden würde, sondern der Dehnungsdruck des Cuffs. Durch den höheren Druck steigt jedoch auch das Risiko für Folgeschäden an der Trachea.
High Pressure Low Volume Cuffs können je nach Material des Cuffs mit Wasser oder Luft gefüllt werden. Wenn der Cuff mit Luft gefüllt wird, besteht die Gefahr, dass Luft durch das Silikonmaterial diffundiert, was zu einem Druckverlust innerhalb des Cuffs und damit zu einer unzureichenden Abdichtung zwischen Kanüle und Trachea führen kann. Wasser hingegen hat eine höhere Dichte und diffundiert nicht durch das Silikon. Dadurch bleibt der Druck im Cuff stabil und er kann gut abdichten.
Warum ist ein permanent korrekt geblockter Cuff wichtig?
Ein zu niedriger Cuffdruck erhöht das Risiko einer inadäquaten Beatmung sowie Aspirationsleckagen.
Ein zu hoher Cuffdruck kann zu Verletzungen und Schäden der Trachea führen. Auch das Risiko einer Aspirationsleckagen ist durch einen zu Überblockung des Cuffs erhöht:
- Durch Druckschäden an der Trachealschleimhaut kann der Cuff nicht mehr richtig abdichten.
- Außerdem wird durch eine Überblockung des Cuffs die Elastizität des Cuffs vermindert und der Druck möglicherweise ungleichmäßig verteilt, was zu einer weniger anpassungsfähig an die Trachealschleimhaut macht.
- Durch die Überblockung wird außerdem das Material des Cuffs überstrapaziert und dieses kann schneller verschleißen. Der Cuff wäre dann also nicht mehr richtig dicht.3
Fazit
Die Art der Tracheostomaanlage beeinflusst maßgeblich das Handling der Trachealkanüle und sollte bei der Wahl der Kanüle berücksichtigt werden. Es gibt zwei Hauptarten der Tracheostomaanlage: chirurgisch und perkutan. Beide Verfahren haben unterschiedliche Auswirkungen auf die Trachealkanüle und deren Handhabung.
Ein wichtiger Aspekt ist das Cuffmanagement. Ein falsch eingestellter Cuffdruck, sei es zu niedrig oder zu hoch, kann zu Problemen wie Beatmungsbeeinträchtigungen, Aspirationsleckagen oder weiteren Komplikationen führen. Ein präzises und kontinuierliches Cuffdruckmanagement ist daher essenziell. Die Wahl der richtigen Cuffart sollte individuell auf den Patienten abgestimmt sein, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten.
Wenn Sie sich beispielsweise für ein Downsizing der Trachealkanüle entscheiden, wird sich das dilatative Tracheostoma schnell zusammenziehen und an die kleinere Kanüle anpassen. Ein späterer Wechsel zu einem größeren Modell ist ohne chirurgischen Eingriff kaum möglich, da dies zu Trachealverletzungen führen kann. Daher ist es wichtig, die Kanüle und das Cuffdruckmanagement sorgfältig zu wählen und an den Zustand des Patienten anzupassen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei der Wahl der Trachealkanüle sowohl die Art der Tracheostomaanlage als auch das Cuffdruckmanagement berücksichtigt werden müssen. Eine fundierte Entscheidung muss sowohl die spezifischen medizinischen Bedürfnisse des Patienten als auch die technischen Anforderungen an die Trachealkanüle berücksichtigen, um eine bestmögliche Versorgung sicherzustellen.
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Referenzen
1. Winkelmaier, U. et al. (2006). Leakage of fluid in different types of tracheal tubes. Dysphagia. 237-242.
2. Kim, D.M. et al. (2020). What ist he adequate cuff volume for tracheostomy tube? A pilot cadaver study. Annals of Rehabilitation Medicine, 44(5), 402-408.
3. Oikkonen, M. & Aromaa, U. (1997). Leakage of fluid around low pressure tracheal tube cuffs. Anaesthesia, 52, 567-569.
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